Tennessee Medical Panel (Spanish)

Empleador

Indique al menos tres médicos y proporcione este panel al empleado siempre que haya informe de una lesión laboral.
Mantenga el formulario original completado en sus archivos y envíe una copia al empleado para su constancia.
- No envíe este formulario al Estado, a menos que se lo solicite.

Empleado

Llene la parte inferior de este formulario para indicar el médico de su elección.
- Si se niega a aceptar los servicios médicos del doctor elegido, esto podría conllevar a retrasos en sus derechos a beneficios.
- ¿Tiene que viajar más de 15 millas (ida o vuelta) a (o desde) el tratamiento médico? Los empleados pueden solicitar reembolso de sus gastos de viaje de la aseguradora.
Envíe el formulario completado a su empleador.

A SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR:

Nombre del empleado:*

Fecha en que se proporcionó el panel: *

Empleador:*

Fecha de la lesión:*

Contacto del empleador:*

Teléfono:*

Correo electrónico:*

Médico 1

Nombre:

Teléfono:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

¿El médico #1 usa Telesalud?:

Sí

En caso afirmativo, sitio web:

Médico 2

Nombre:

Teléfono:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

¿El médico #2 usa Telesalud?:

Sí

En caso afirmativo, sitio web:

Médico 3

Nombre:

Teléfono:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

¿El médico #3 usa Telesalud?:

Sí

En caso afirmativo, sitio web:

(Opcional) Telesalud solamente Médico 4

Nombre:

Teléfono:

Dirección de correo electrónico del proveedor de Telesalud:

Sitio web:

A SER COMPLETADO POR EL EMPLEADO:

He seleccionado el siguiente médico de la lista que me proporcionó mi empleador:

Nombre del médico

Fecha/Hora de la cita:

Yo selecciono:

Tratamiento en persona

tratamiento por Telesalud

¿Se le ofreció tratamiento en persona?:

Sí

Firma del empleado*

Fecha

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